건강보험에서 지급하는 병원비 환급금에는 여러 종류가 있지만, 대표적으로 본인부담금환급금과 본인부담상한액 초과금이 있습니다. 그 차이점에 대해서 알아봤습니다.
두 제도 모두 환자가 낸 의료비 일부를 돌려준다는 공통점이 있지만, 환급금이 발생하는 이유와 계산 기준은 완전히 다릅니다.
본인부담금환급금은 병원에서 환자에게 진료비를 기준보다 많이 받은 경우 발생합니다. 반면 본인부담상한액 초과금은 진료비 계산에는 문제가 없지만, 1년 동안 부담한 건강보험 적용 의료비가 개인별 상한액을 넘었을 때 지급됩니다.
이번 글에서는 본인부담금환급금과 본인부담상한액 초과금의 차이, 지급 대상과 계산 방법, 확인 및 신청 방법을 알아보겠습니다.
본인부담금환급금과 본인부담상한액 초과금 비교
두 환급금의 가장 큰 차이는 돈을 돌려주는 이유입니다.
| 구분 | 본인부담금환급금 | 본인부담상한액 초과금 |
|---|---|---|
| 환급 이유 | 병원에서 본인부담금을 과다하게 받은 경우 | 연간 본인부담금이 개인별 상한액을 넘은 경우 |
| 진료비 계산 오류 | 있음 | 없음 |
| 계산 기준 | 특정 병원이나 특정 진료비 | 1년간 병원·약국에서 부담한 의료비 합계 |
| 소득 수준 반영 | 일반적으로 직접 반영되지 않음 | 건강보험료 수준 등에 따라 상한액이 달라짐 |
| 확인 시점 | 진료비 심사 또는 의료기관 조사 이후 | 해당 연도의 의료비를 합산한 이후 |
| 지급 기관 | 국민건강보험공단 | 국민건강보험공단 |
| 안내문 표시 | 본인부담금환급금 | 본인부담상한액 초과금 또는 본인부담상한제 사후환급금 |
특정 진료비를 잘못 많이 냈다면 본인부담금환급금에 해당할 가능성이 높습니다.
병원비 계산은 맞지만 한 해 동안 건강보험 적용 의료비를 많이 부담했다면 본인부담상한액 초과금일 가능성이 큽니다.
본인부담금환급금이란?
본인부담금환급금은 병원이나 약국에서 환자가 부담해야 할 건강보험 본인부담금보다 더 많은 금액을 받은 사실이 확인됐을 때 차액을 돌려주는 제도입니다.
건강보험심사평가원이 의료기관에서 청구한 진료비를 심사하거나 보건복지부가 의료기관을 조사한 결과, 환자에게 본인부담금을 과다하게 받은 사실이 확인되면 환급금이 발생할 수 있습니다.
국민건강보험공단은 의료기관에 지급할 진료비에서 과다 수납액을 공제한 뒤 진료받은 사람에게 해당 금액을 지급합니다.
본인부담금환급금 계산 사례
건강보험 기준에 따라 환자가 부담해야 하는 진료비가 8만 원이었지만 병원에서 10만 원을 받았다고 가정해 보겠습니다.
- 실제 납부한 본인부담금: 10만 원
- 건강보험 기준상 적정 본인부담금: 8만 원
- 환급 대상 금액: 2만 원
이 경우 환자가 병원비를 많이 사용했는지는 중요하지 않습니다. 특정 진료 과정에서 적정 금액보다 2만 원을 더 냈기 때문에 본인부담금환급금이 발생하는 것입니다.
환급 후 금액이 다시 회수될 수도 있을까?
본인부담금환급금이 지급된 후 의료기관이 심사 결과에 이의를 신청할 수 있습니다.
재심사 결과 해당 진료비가 적정한 것으로 결정되면 이미 지급된 환급금의 전부 또는 일부가 다시 환수될 수 있습니다.
따라서 환급금을 받은 뒤 공단에서 환입이나 환수 안내가 온다면 지급 근거와 변경된 심사 결과를 확인해야 합니다.
본인부담상한액 초과금이란?
본인부담상한액 초과금은 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위해 운영되는 본인부담상한제에 따라 지급되는 금액입니다.
환자가 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 부담한 건강보험 적용 의료비를 합산한 뒤 개인별 본인부담상한액을 초과한 금액을 국민건강보험공단에서 부담합니다.
개인별 상한액은 건강보험료 수준 등에 따라 달라집니다. 일반적으로 소득 수준이 낮을수록 상한액도 낮게 적용되므로 같은 병원비를 냈더라도 사람마다 환급금이 다를 수 있습니다.
본인부담상한액 기준은 매년 달라질 수 있기 때문에 진료를 받은 연도의 기준을 확인해야 합니다.
본인부담상한액 초과금 계산 사례
1년 동안 상한제 적용 대상에 해당하는 건강보험 본인부담금으로 400만 원을 냈고 개인별 상한액이 150만 원이라고 가정해 보겠습니다.
- 연간 본인부담금: 400만 원
- 개인별 본인부담상한액: 150만 원
- 상한액 초과금: 250만 원
계산식은 다음과 같습니다.
400만 원−150만 원=250만 원
이 사례에서는 병원에서 진료비를 잘못 받은 것이 아닙니다. 정상적으로 계산된 병원비를 납부했지만 연간 부담액이 개인별 상한액을 넘었기 때문에 초과한 250만 원을 돌려받는 것입니다.
병원비 전액이 상한제에 포함될까?
병원과 약국에서 지출한 의료비가 모두 본인부담상한액 계산에 포함되는 것은 아닙니다.
대표적으로 다음과 같은 비용은 본인부담상한제 적용 대상에서 제외될 수 있습니다.
- 비급여 진료비
- 선별급여
- 전액본인부담금
- 건강보험이 적용되지 않는 검사와 치료비
- 상급병실 2·3인실 입원료
- 임플란트 본인부담금
- 추나요법 본인부담금
- 그 밖에 상한제 적용 제외 대상으로 정한 비용
예를 들어 실제로 병원비 1,000만 원을 지출했더라도 그중 비급여 진료비가 600만 원이라면 1,000만 원 전체가 상한제 계산에 반영되는 것은 아닙니다.
본인이 결제한 총금액과 국민건강보험공단에서 확인한 상한제 적용 본인부담금이 다른 이유가 여기에 있습니다.
본인부담상한제 사전급여와 사후환급
본인부담상한제는 지급 시점에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분됩니다.
사전급여
같은 의료기관에서 해당 연도에 부담한 건강보험 본인부담금이 최고 상한액을 넘으면 환자는 최고 상한액까지만 부담하고, 초과한 금액은 의료기관이 건강보험공단에 직접 청구하는 방식입니다.
환자가 초과 금액을 먼저 내지 않기 때문에 별도로 환급받는 과정이 발생하지 않을 수 있습니다.
다만 요양병원 등 일부 의료기관이나 진료는 사전급여 적용 방식이 다를 수 있으므로 실제 적용 여부를 확인해야 합니다.
사후환급
한 해 동안 여러 병원과 약국에서 낸 건강보험 본인부담금을 다음 해에 합산한 뒤 개인별 상한액을 초과한 금액을 환자에게 지급하는 방식입니다.
건강보험공단에서 “지난해 병원비를 많이 부담해 환급 대상이 됐다”는 안내를 받았다면 본인부담상한제 사후환급에 해당할 가능성이 높습니다.
본인부담상한제의 구체적인 대상과 신청 절차는 내부 글인 ‘본인부담상한제 환급금 대상과 조회 및 신청방법’에서 자세히 확인할 수 있습니다.
건강보험 환급금 확인 방법
본인이 어떤 환급금을 받았는지는 국민건강보험공단에서 보낸 지급신청서나 안내문을 확인하는 것이 가장 정확합니다.
안내문에 표시된 명칭에 따라 다음과 같이 구분할 수 있습니다.
- 본인부담금환급금: 병원이나 약국에서 본인부담금을 과다하게 받은 경우
- 본인부담상한액 초과금: 연간 의료비가 개인별 상한액을 넘은 경우
- 본인부담상한제 사후환급금: 본인부담상한액 초과금을 사후에 정산해 지급하는 경우
국민건강보험 홈페이지 또는 The건강보험 앱의 환급금 조회·신청 메뉴에서도 지급 대상 여부를 확인할 수 있습니다.
온라인 확인이 어렵다면 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000이나 가까운 공단 지사에 문의할 수 있습니다.
건강보험 환급금 신청 시 주의사항
건강보험 환급금 안내를 받았다면 문자메시지에 포함된 주소로 바로 접속하기보다 국민건강보험 공식 홈페이지나 The건강보험 앱에 직접 접속하는 것이 안전합니다.
건강보험 환급금을 사칭해 개인정보나 금융정보를 요구하는 문자메시지가 있을 수 있기 때문입니다.
다음 사항도 함께 확인하는 것이 좋습니다.
- 안내문에 적힌 환급금의 정확한 명칭
- 환급 대상자의 이름
- 환급 대상이 된 진료 연도
- 지급 예정 금액
- 신청 여부와 지급 상태
- 등록된 본인 명의 계좌
- 환급 안내를 보낸 기관의 연락처
공단에서 보낸 안내인지 확실하지 않다면 국민건강보험공단 고객센터를 통해 환급 대상 여부를 먼저 확인하는 것이 좋습니다.
두 환급금을 쉽게 구분하는 방법
본인부담금환급금과 본인부담상한액 초과금은 다음과 같이 기억하면 쉽게 구분할 수 있습니다.
병원비를 잘못 많이 냈다면 본인부담금환급금입니다.
병원비는 정확하게 냈지만 1년 동안 너무 많이 부담했다면 본인부담상한액 초과금입니다.
두 환급금 모두 국민건강보험공단에서 지급될 수 있어 같은 제도로 생각하기 쉽지만, 환급 사유와 계산 방법은 분명하게 다릅니다.
건강보험공단에서 환급 안내를 받았다면 안내문에 적힌 정확한 명칭부터 확인한 뒤 지급 대상과 신청 방법을 살펴보는 것이 좋습니다.
Q&A
Q1. 병원비를 많이 냈으면 모두 본인부담상한액 초과금을 받을 수 있나요?
아닙니다. 건강보험이 적용되는 본인부담금 가운데 상한제 적용 대상 금액만 합산됩니다. 비급여 진료비 등 제외되는 비용이 있으며 개인별 상한액도 건강보험료 수준에 따라 달라집니다.
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Q2. 본인부담금환급금은 직접 병원에 신청해야 하나요?
건강보험심사평가원의 심사나 의료기관 조사 등을 통해 과다 수납 사실이 확인되면 국민건강보험공단에서 지급 대상자에게 안내합니다. 안내를 받은 뒤 공단 홈페이지, 앱 또는 고객센터를 통해 신청 여부를 확인할 수 있습니다.
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Q3. 건강보험 환급금 종류를 어디에서 확인할 수 있나요?
국민건강보험공단에서 받은 안내문과 지급신청서에서 확인할 수 있습니다. 국민건강보험 홈페이지 또는 The건강보험 앱의 환급금 조회·신청 메뉴에서도 확인할 수 있습니다.